PROFILAXIA ENDOCARDITEI BACTERIENE LA COPIL-recomandari si scheme actuale

Prof.Dr. Florea Iordãchescu, Dr.Doru Dumbravã,
Dr.Roxana Romaº
Clinica de Pediatrie
Spitalul Clinic de Copii “Marie S.Curie” - Bucureºti

Rezumat: Endocardita bacterianã este o afecþiune gravã, cu potenþial letal, al cãrei tratament complex, de lungã duratã ºi scump poate fi evitat prin cunoaºterea ºi aplicarea profilaxiei ei. In articol sunt prezentate anomaliile cardiace cu risc crescut de endocarditã, procedurile diagnostice ºi terapeutice care necesitã profilaxie, ca ºi antibioticele recomandate, conform ultimelor protocoale ale Academiei Americane de Cardiologie (cuvinte-cheie: endocarditã bacterianã, profilaxie antibioticã).
     Summary: Bacterial endocarditis is a potentially life-threatening condition. Its long, complex and expensive treatment can be avoided by knowing how to prevent it. Here are presented high-risk cardiac conditions, procedures requiring prophylaxis and antibiotic regimens recommended by the American Heart Association (key words: bacterial endocarditis, antibiotic prophylaxis).


In ciuda progreselor înregistrate în antibioterapie ºi în chirurgia cardiacã, endocardita bacterianã rãmâne o afecþiune gravã, cu potenþial letal, a cãrei frecvenþã poate creºte ca urmare a îmbunãtãþirii speranþei de viaþã la pacienþii cu cardiopatii congenitale. Incidenþa sa este de 1,35 ‰ annual, mai ridicatã la copiii cu malformaþii cardiace complexe; ea este de 0,95-1,65 ‰ pentru cardiopatiile congenitale necorectate ºi scade la 0,2 ‰ dupã corecþie2. Mortalitatea globalã este de 11-27 %. Gravitatea endocarditei bacteriene, ca ºi costul mare al diagnosticãrii ºi tratãrii ei (înlocuirea vulvarã devine necesarã în 25 % cazuri, antibioterapia intrevenoasã dureazã minimum 4 sãptãmâni) impun ºi justificã o profilaxie riguroasã.
     Afecþiunea este determinatã de infectarea cu bacterii sau fungi a unor structuri cardiace susceptibile (de obicei anormale), dupã bacteriemie. Procesul inflamator al endocardului intereseazã cel mai frecvent valvele (naturale sau protezate), apoi endocardul septal, cel parietal ºi dispozitive diverse ca petece (patch-uri), tuburi anastomotice sistemicopulmonare, catetere i.v.
     Au fost realizate modele experimentale la ºoarece. Riscul de grefã bacterianã pare sã depindã de volumul inoculului bacterian, de virulenþa suºei ºi de teren (cardiopatie congenitalã, imunosupresie). Proliferarea bacterianã localã începe la 2 ore dupã bacteriemie tranzitorie. Beneficiul anticipat al profilaxiei antibiotice depinde de anomalia cardiacã existentã ºi de manevra efectuatã. Anumite cardiopatii au un grad mai mare de risc de endocarditã, la fel, riscul bacteriemiei variazã cu procedura medicalã efectuatã, aceasta influenþând ºi agentul bacterian implicat.
     Eficacitatea antibioprofilaxiei este legatã de acþiunea bactericidã a nivelelor serice ridicate în momentul bacteriemiei ºi cel puþin încã 6 ore dupã aceea, pentru a elimina atât germenii circulanþi, cât ºi pe cei deja fixaþi pe valvã. Cu cât inoculul bacterian este mai important, cu atât concentraþia inhibitorie a antibioticului trebuie prelungitã. Astfel, dupã tipul procedurii efectuate, profilaxia va consta într-o dozã unicã sau dublã. In sfârºit, concentraþia sericã maximã trebuind a fi atinsã la 2 ore dupã bacteriemie, este necesar ca antibioticul sã fie administrat cu puþin timp înainte de procedurã, practic în ora care o precedã2.
     Agenþii bacterieni dovediþi a fi cel mai frecvent implicaþi în producerea endocarditei bacteriene (80-90% din cazuri) sunt3:
Streptococcus      - grupul viridans (a- hemolitic) de origine dentarã (S.mitis, mutans, sanguis,salivarius) ® 50 - 60% din cazuri),
        - din grupul D de origine digestivã: Enterococcus faecalis, E. facium  ® 10% din cazuri,
Staphylococcus    - aureus
 - epidermidis (alb)
® incidenþã în creºtere: 20 - 40 % din cazuri: porþile de intrare sunt cutanatã, iatrogenã (cateter central), i.v. (la toxicomani)
 Alþii (rari): pneumococ, H. influenzae, bacili Gram-negativ, fungi (Candida, Aspergillus)
Anomalii cardiace:
Se clasificã în trei categorii1: cu risc înalt (leziuni cu flux sanguin cu vitezã mare, material intracardiac), cu risc moderat ºi cu risc neglijabil, pentru ultima categorie neefectuându-se profilaxie.
Risc neglijabil
DSA tip ostium secundum, izolat
Peste 6 luni de la rezolvarea chirurgicalã fãrã leziuni reziduale a unui DSA tip ostium secundum închis fãrã “patch”, a PCA sau a unui DSV (încã discutabil pentru DSV)
PVM fãrã regurgitare mitralã ºi fãrã valve îngroºate
Sufluri cardiace inocente
Pacemaker/defibrilator cardiac
Istoric de bypass coronarian izolat, de boalã Kawasaki fãrã disfuncþie valvularã rezidualã ºi de RAA  fãrã valvulopatie rezidualã, care nu mai face profilaxia recidivelor.
Risc înalt
Purtãtorii de proteze vulvare (inclusiv protezele biologice ºi hemogrefele)
Istoric de endocarditã bacterianã (chiar fãrã boalã cardiacã structuralã rezidualã)
Cardiopatii cianogene complexe
Sunturi sistemico-pulmonare chirurgicale
Risc moderat
Toate cardiopatiile congenitale care nu se încadreazã în categoria risc înalt sau neglijabil (ca: PCA, DSV, DSA ostium primum, bicuspidie aorticã, coarctaþie aorticã)
      Valvulopatii congenitale (chiar rezolvate chirurgical) sau dobândite
      PVM cu regurgitare sau cu valve mixomatoase/îngroºate
      CMHO
     Tabelul I prezintã procedurile diagnostice ºi terapeutice în care se recomandã efectuarea profilaxiei endocarditei bacteriene. Dupã cum se poate observa, nu sunt incluse, pentru cã în mod normal nu trebuie sã constituie factori generatori de bacteriemie: nutriþia parenteralã totalã, PEV în general, ºunturile ventriculo-cave ºi ventriculo-peritoneale, cateterismul cardiac, ºunturile arteriovenoase pentru hemodializã, dializã peritonealã, etc.


     Tabel I
Proceduri
Recomandãri profilaxie
 Proceduri stomatologice
Proceduri stomatologice cu sângerare ca:
extracþii
proceduri periodontale
implanturi
chirurgie endodonticã
anestezie intraligamentarã
Proceduri stomatologice fãrã sângerare ca:
plombe
anestezie nonintraligamentarã localã
DA





NU


 Tract respirator
Chirurgie la nivelul mucoasei respiratorii
(inclusiv adenoidectomie/amigdalectomie)
Bronhoscopie cu bronhoscop rigid
Bronhoscopie cu endoscop flexibil,cu/fãrã
biopsie
Intubaþie endotrahealã
Timpanostomie cu inserþie tuburi aeratoare
DA


Pacienþii cu risc înalt: OPTIONAL
Alþii: NU
NU
 Tract gastrointestinal
Scleroterapie/dilataþii esofagiene
Chirurgia tractului biliar
Chirurgie la nivelul mucoasei intestinale
Endoscopie cu/fãrã biopsie
Ecocardiografie transesofagianã
Risc înalt: DA
Risc moderat: OPTIONAL

Risc înalt: OPTIONAL
Alþii: NU
 Tract genitourinar
Chirurgia prostatei
Dilataþii uretrã
Citoscopie

In prezenta infecþiei:
Cateterism uretral
Chirurgia tractului urinar
Dilataþie cervicalã, chiuretaj uterin; avort terapeutic; sterilizare; inserþie/îndepãrtare dispozitive intrauterine

DA


+ Terapie conform ABG
Histerectomie pe cale vaginalã
Naºtere pe cale vaginalã
Cezarianã

Fãrã infecþie:
Cateterism uretral
Dilataþie cervicalã, chiuretaj uterin, avort terapeutic; sterilizare; inserþie/ îndepãrtare dispozitive intrauterine

Risc înalt: OPTIONAL
Alþii NU


NU
     In tabelul II sunt sumarizate schemele de profilaxie antibioticã, conform ultimelor recomandãri (1997) ale Asociaþiei Americane de Cardiologie1.

     Tabel II
Proceduri/situaþii
Recomandãri schemã antibiotice
 Proceduri stomatologice, tract respirator ºi esofag
Schemã standard
Amoxicilinã 50 mg/kg p.o. cu 1 orã înaintea procedurii
Nu primeºte medicaþia p.o.

Alergie la penicilinã









Alergie la penicilinã ºi nu primeºte p.o.



Ampicilinã 50 mg/kg i.m./i.v.cu 30 minute înaintea procedurii
Clindamicinã 20 mg/kg p.o. sau
Claritromicinã 15mg/kg p.o. sau
Azitromicinã 15 mg/kg  p.o. sau
Pt.cei care nu au dezvoltat o reacþie imediatã localã sau sistemicã la penicilinã (urticarie, angioedem sau anafilaxie):
Cefalexin sau Cefadroxil 50 mg/kg p.o.

cu o orã înaintea procedurii
Clindamicinã 20 mg/kg i.v. sau
Pt.cei care tolereazã cefalosporinele (vezi mai sus):
Cefazolin 25 mg/kg i.m./i.v.
cu 30 minute înaintea procedurii
Proceduri tract gastrointestinal (fãrã esofag) ºi genitourinar
Pacienþi cu risc înalt





Pacienþi cu risc înalt alergici la penicilinã


Pacienþii cu risc moderat



Pacienþii cu risc moderat alergici la penicilinã
Ampicilinã 50 mg/kg + Gentamicinã 1,5mg/kg (max 120mg) i.m./i.v. cu 30 min. înaintea procedurii
+
Ampicilinã 25 mg/kg i.m./i.v. sau
Amoxicilinã 25 mg/kg p.o. la 6 ore dupã
Vancomicinã 20 mg/kg i.v. (în 1-2 ore) +
Gentamicinã 1,5 mg/kg (max. 120 mg) i.m./i.v. - infuzia sã se termine cu 30 min.înaintea procedurii
Amoxicilinã 50 mg/kg p.p. cu 1 orã înaintea procedurii sau
Ampicilinã 50 mg/kg i.m./i.v. cu 30 minute înaintea procedurii
Vancomicinã 20 mg/kg i.v. (în 1-2 ore) - infuzia sã se termine cu 30 min. înaintea procedurii


Situaþii speciale:
     Pacienþilor care primesc antibiotice pentru alte motive (penicilinã pentru profilaxia RAA, de exemplu) trebuie sã li se administreze un agent dintr-o clasã diferitã de antibiotice (streptococul viridans este probabil deja rezistent la amoxicilinã).
     Cei cu risc de endocarditã supuºi intervenþiilor chirurgicale septice (pe þesuturi infectate) trebuie sã primeascã profilaxie þintitã, împotriva celor mai probabili patogeni.
     Pacienþii cu risc de endocarditã supuºi operaþiilor pe cord deschis trebuie sã primeascã profilaxie împotriva stafilococului, cu un agent antibacterian eficient pe germenii specifici spitalului respectiv. Primitorii de transplant cardiac se încadreazã la grupa de risc moderat.
     Comentarii:
     Miºcarea dozei de amoxicilinã, absenþa dozei secunde - la 6 ore postprocedurã -, ca ºi înlocuirea eritromicinei în schemele orale sunt cele mai semnificative modificãri faþã de recomandãrile anterioare.

     Alte mãsuri preventive:
     O profilaxie eficientã a endocarditei bacteriene include educaþia familiei, a copilului dacã este destul de mare, ca ºi informarea la zi a medicului de familie ºi stomatologului curant. Igiena bucodentarã riguroasã este indispensabilã pentru cã endocardita  bacterianã poate apãrea ºi în urma unei bacteriemii spontane determinatã de infecþii gingivoparodontale; ea cuprinde periajul dentar de mai multe ori pe zi, aportul de fluor, reducerea consumului de dulciuri ºi controlul stomatologic regulat, cel puþin anual.

     Prezentãm în încheiere câteva exemple de endocarditã bacterianã întâlnitã în practica medicalã personalã2:

D.M., sex M, 10 ani - TMV corectatã cu regurgitare tricuspidianã; în urma unei extracþii dentare efectuatã fãrã profilaxie antibioticã, dezvoltã endocarditã bacterianã: vegetaþie pe faþa artrialã a valvei septale tricuspidiene, vizibilã ecocardiografic în incidenþã apicalã 4 camere.








 V E Z I  DESEN







N.R., sex F, 1 an - DSV tip outlet cu banding de arterã pulmonarã;    endocarditã pe faþa ventricularã (care “priveºte” ºuntul) a valvei septale tricuspidiene (aceeaºi incidenþã ecocardiograficã).








V E Z I   DESEN





T.C., sex M, 1 an - hipertrofie biventricularã (tezaurizmozã?) ºi regurgitare mitralã; vegetaþie pe faþa artrialã a valvei mitrale anterioare în incidenþa parasternalã longitudinalã ºi 4 camere.








V E Z I   DESEN





P.C., sex F, 3 ani - endocarditã pe faþa artrialã a valvei septale tricuspidiene cu regurgitare tricuspidianã (incidenþã subcostalã 4 camere cu Doppler color).
















V E Z I  DESEN



Listã abrevieri în text:

AD/RA = atriul drept
AML = valva mitralã anterioarã
AS/LA = atriul stâng
CMHO = cardiomiopatie hipertroficã obstructivã
DSA = defect septal interatrial
DSV/VSD = defect septal interventricular
LV/VS = ventriculul stâng
PCA = persistenþã de canal arterial
PML = valva mitralã posterioarã
PVM = prolaps de valvã mitralã
RAA = reumatism articular acut
REG = regurgitare
RV/VD = ventriculul drept
SVC = vena cavã superioarã
TMV = transpoziþie de mari vase
TV/VT = valva tricuspidã
VEG = vegetaþie
VM = valva mitralã



     Bibliografie:
Dajani A, Taubert K, Wilson W, Bolger A, Ferrieri P, Gewitz M, et al. - Prevention of bacterial endocarditis: Recommendations by the American Heart Association, JAMA, 1997; 277: 1794 - 1801.
Di Filippo S, Sassolas F, Bozio A - La prevention de l'endocardite infectieuse chez l'enfant. Situation et protocoles actuels, Arch Pediatr, 1998; 5:785-792.
Georges P, Halsey N A, Marcuse E K, Pickerind L K, et al. - Red Book 1994 - Report of the Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics, 525-533.